Острое повреждение почек: диагностика
Вспомогательные исследования.
1. Исследование крови:
- повышение уровня креатинина и мочевины - темпы роста зависят от степени повреждения почек и скорости их образования, значительно повышенной в состоянии катаболизма. При почечном остром повреждении почек (ОПП) ежедневное повышение креатинина 44-88 ммоль/л (0,5-1,0 мг/дл). Суточное повышение креатинемии >176 ммоль/л (2 мг/дл), указывает на усиление катаболизма и встречается при синдроме длительного сжатия и сепсисе; обычно тогда развивается значительный ацидоз и гиперкалиемия. Оценка СКФ с использованием формулы Кокрофта и Голта, или MDRD непригодна. При оценке динамики ОПП наиболее важным является мониторинг ежедневных изменений креатинемии и диуреза;
- гиперкалиемия - как правило, появляется в случаях снижения диуреза. Может быть опасной для жизни (>6,5 ммоль/л). Концентрацию калия нужно оценивать в контексте кислотно-щелочного баланса, так как ацидоз приводит к выходу К+ из клеток;
- гипокальциемия и гиперфосфатемия - иногда значительны при синдроме длительного сжатия;
- гиперкальциемия при ОПН ассоциированном с онкологическими заболеваниями (например., Миелома);
- гиперурикемия - может указывать на подагру или синдром распада опухоли;
- повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) и концентрации миоглобина - встречается при синдроме длительного сжатия, распаде мышц (например, вызванных статинами);
- газометрия артериальной крови - метаболический ацидоз;
- анемия - характерный признак хронической почечной недостаточности, при ОПП может быть следствием гемолиза или потери крови;
- тромбоцитопения - развивается при гемолитико-уремическом синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, ДВС-синдроме.
2. Исследование мочи:
- относительная плотность мочи может составлять >1,025 г/мл при преренальной ОПП; при почечной ОПП чаще развивается изостенурия;
- протеинурия различной степени, особенно тогда, когда причиной является нефрит (гломерулонефрит или интерстициальный нефрит);
- патологические компоненты осадка мочи могут указывать на причину ОПП:
- а) измененные клетки эпителия почечных канальцев, а также составленные из них зернистые цилиндры и цилиндры коричневого цвета - при почечной ОПП;
- б) диморфизм эритроцитов или выщелоченные эритроциты и эритроцитарные цилиндры - свидетельствуют о гломерулонефрите;
- в) эозинофилия в моче и крови (требует специальной окраски пpeпapaта) - указывает на острый тубулоинтерстициальный нефрит;
- г) лейкоцитурия при положительных результатах микробиологического исследования мочи - может указывать на острый пиелонефрит;
- д) свежие эритроциты и лейкоциты - могут появляться при постренальной ОПП.
3 ЭКГ:
Могут появиться признаки электролитных нарушений.
4. Визуализационные исследования:
Рутинно проводится УЗИ почек (при ОПП - почки обычно увеличены), РГ грудной клетки (может выявить застойные явления в легочном кровотока, жидкость в плевральных полостях); другие исследования в случае особых показаний.
5. Биопсия почки:
выполняется только в случае неясного диагноза или при подозрении на гломерулонефрит, системный васкулит или острый интерстициальный нефрит, когда результат исследования может повлиять на дальнейшее лечение.
Диагностические критерии.
Острое повреждение почек диагностируется на основании:
- быстрого нарастания креатинемии, т.е. на >25 ммоль/л (0,3 мг/дл) в течение 48 ч или на ≥50% в течение последних 7 дней, или
- снижения темпа диуреза <0,5 мл/кг массы тела в течение >6 последующих часов (достаточно одного из этих критериев).
Диагностика причины ОПП базируется на детально собранном анамнезе, результатах объективного обследования и дополнительных исследований.
Дифференциальный диагноз причин ОПП
Большое значение имеет дифференциальный диагноз между преренальным и ренальным ОПП, потому что во многих случаях быстрое улучшение почечной перфузии приводит к нормализации функции почек. Постренальное ОПП подтверждает застой мочи в почечных лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, визуализированный с помощью УЗИ.
